MANO

RIZARTOSIS
La rizartrosis es una de las patologías más frecuentes de consulta por problemas en la mano, y la primera causa de cirugía por dicha afección.
La mano humana, es el instrumento del que se sirve el cerebro, para poder realizar las tareas y llevar a cabo las ideas; nos permite manipular objetos, agarrar, hacer fuerza.....; dentro de la mano, el pulgar o primer dedo, es un logro evolutivo que nos ha permitido diferenciarnos de otras especies, y conseguir los logros que todos vemos. En los simios más evolucionado incluso, el pulgar no puede realizar las funciones del humano, son más pequeños y están implantados más próximales.
La columna del pulgar está formada por el pulgar propiamente dicho, con las falanges (dos en este caso), el metatacarpiano, el trapecio y el escafoides.
La disposición de estos huesos, hace que se puedan realizar las pinzas finas de oposición entre el pulgar y el resto de huesos, y podamos manipular objetos delicados, asimismo que podamos realizar una fuerza precisa y concentrada en un punto.
Con el uso, la edad, la profesión, patologías concomitantes...., la articulación más vulnerable de esta columna del pulgar, la trapecio-metacarpiana, sufre una degeneración, una artrosis en definitiva, y a partir de aquí comienzan los problemas con la mano....
¿QUE SINTOMAS APARECEN?:
Los pacientes afectos de rizartrosis cominzan quejándose de DOLOR, es un dolor que se provoca al manipular objetos, al hacer la pinza.
Como consecuencia del dolor el paciente no puede coger los objetos con FUERZA, por tanto estará DISMINUIDA.
Conforme el proceso avanza los movimientos más extremos comienzan a limitarse: LIMITACION DE LA MOVILIDAD.
En la radiografía de la izquierda, aparece claramente lo que estamos indicando, se trata del primer dedo y en la base del mismo, vemos como debería existir una articulación, la trapecio-metacarpiana, que prácticamente ha desaparecido, existiendo osteofitos (o crecimiento de hueso compensatorio, quistes, geodas....).
Este es un caso de larga evolución, años en los que el paciente ha estado "aguantando" dolor, y que acude con gran limitación de la movilidad y pérdida de fuerza.


TRATAMIENTO:
En los primeros estadíos, el tratamiento consiste en aliviar el dolor, usando para ello de medicación anti-inflamatoria y analgésica, y restringiendo la movilidad mediante el uso de férulas que la limiten y no provoquen el dolor.
En los estadíos más avanzados, el tratamiento será quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico:
Si la articulación no está muy afectada, y dependiendo del proceso de base que haya propiciado la patología, se pueden realizar cirugías para intentar conservar la articulación y que no progrese la enfermedad o lo haga de modo más lento, básicamente mediante osteotomias del primer metacarpiano.
Lo más frecuente sin embargo, es que los pacientes nos consulten cuando la afección está más desarrollada, y tengamos que recurrir a procedimientos sintomáticos, es decir de alivio de los síntomas para tratarles; aquí es donde cobra mucha importancia: La profesión del paciente, el uso que se emplea con la mano, las necesidades, la edad....
El porque de esta diferenciación es sencillo de explicar: Un paciente acude por dolor, limitación de la movilidad y pérdida de fuerza como hemos explicado, en el estado actual de la medicina, por desgracia carecemos de métodos quirúrgicos que puedan satisfacer todos los objetivos a la vez, es decir:
CASO 1.- Si un paciente necesita fuerza en la mano, la operación diseñada para esto aliviará el dolor y mantendrá la fuerza, pero a costa de perder la movilidad de la articulación trapecio-metacarpiana y los movimientos más finos, pues ofreceremos una ARTRODESIS, o fusión de la articulación, que es un procedimiento tradicional que se indica en trabajadores manuales que alivia el dolor conservando la fuerza.

CASO 2.- Un paciente que no necesita fuerza en la mano, con dolor en los movimientos, el caso más frecuente es el de una ama de casa o una persona de mediana edad ( más de 60); en estos casos ofertamos al paciente mantener la movilidad de la articulación (se puede ofertar también una artrodesis), y para ello contamos con dos grandes grupos de técnicas: ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN BIOLOGICA o una PROTESIS ARTIFICIAL.
Las Artroplastias de Interposición Biológicas, consisten en interponer un material biológico, la mayoría de las ocasiones un tendón (palmar, abductor...) en la articulación, retirando en muchas ocasiones una de las superficies afectas (normalmente el trapecio). Son técnicas muy efectivas en el alivio del dolor, conservando la movilidad, aunque la fuerza o la capacidad de hacerla se vé mermada (aproximadamente en un 70%).
Las prótesis artificiales, de las que se dispone de distintos modelos, permiten conservar la movilidad, alivian el dolor, y mantienen algo más de fuerza; nuestros resultados personales han sido muy satisfactorios con este tipo de técnicas y en nuestra serie hay pacientes que la llevan implantada más de 20 años. Su problema es el mismo que con otras prótesis, están sujetas al desgaste, a la luxación, a la infección....., etc.





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ARTROSCOPIA DE MUÑECA
La artroscopia de muñeca es un procedimiento al servicio la cirugía ortopédica que nos permite examinar el interior de la misma.
Para ello usamos de una óptica conectada a un sistema de visualización o pantalla externa y una fuente de luz, es el mismo sistema que el utilizado para otras articulaciones, pero en este caso con sistemas de un menor diámetro.
Podemos intentar resolver problemas como roturas o desinserciones del fibrocartílago triangular, sinovitis, lesiones condrales, cuerpos libres, etc...
Este sería el aspecto que adoptaría en un quirófano el paciente y el equipo quirúrgico:
Cómo se puede apreciar, el brazo del paciente es traicionado por un sistema controlado, y a través de pequeños "orificios" que se denominan portales de entrada, se accede a la articulación, por una cámara que el cirujano sostiene en su mano y cuya imagen se transmite a una pantalla de televisión.
Por otro orificio, o portal accesorio, se pueden ir introduciendo pequeños instrumentos como ganchos, material motorizado, pinzas especiales, vaporizadores (electrocauterios especiales), etc, con los cuales podemos identificar la lesión  que el paciente padece.
En determinadas circunstancias, se pueden resolver quirúrgicamente las lesiones que padece el paciente,  siendo necesario recurrir a una cirugía abierta en otras para poder reparar los daños o enfermedad.
En cualquier circunstancia es una técnica quirúrgica que nos ha hecho avanzar cada vez más en el conocimiento de patologías que de otro modo nos pasarían inadvertidas y nos permite de igual manera ser capaces de comprender dolores referidos por el paciente que de otro modo no alcanzamos a diagnosticar.
Este video nos ilustra una diástasis o separación anómala entre el hueso semilunar y el escafoides por laxitud del ligamento escafo-lunar.

FRACTURAS DE RADIO DISTAL. Nuevos tratamientos.

Las fracturas de muñeca, son unas de las principales fracturas del cuerpo humano, en su mecanismo de producción caben separarse las de baja energía, favorecidas por la existencia de debilidad ósea, como en el caso de la osteoporosis de pacientes de mayor edad, frente a las fracturas de alta energía, que ocurren en muchas ocasiones tras accidentes de tráfico o laborales.
Diferentes enfoques de tratamiento se han realizado a lo largo de la historia en estas fracturas, así hace unos años prácticamente el 95% de estas fracturas en nuestro medio eran tratadas mediante reducción de la fractura por maniobras externas y posteriormente una inmovilización durante un periodo de 40 días de media en yeso, realizándose controles radiográficos periódicos del mantenimiento de la reducción en el mismo.
Se reservaban las técnicas quirúrgicas para aquellas fracturas más inestables susceptibles de perder la reducción en el yeso, o aquellas fracturas abiertas complicadas, estando estos tratamientos limitados a la fijación con agujas suplementadas con yeso o con fijación externa, que también supuso un avance en el tratamiento de estas lesiones.
La fijación externa mantenía la reducción de la fractura por ligamentotaxis o distracción de los fragmentos, pero en muchos casos provocaba artrofibrosis y rigideces en articulaciones diferentes, como las metacarpofalángicas que requerían de tratamientos adicionales.
Las síntesis con placas, groseras y de alto perfil en principio fueron desarrollándose paulatinamente, junto con los trabajos que desde los campos básicos, recomendaban cada vez más fehacientemente una reducción anatómica de los fragmentos de fractura lo más exquisita posible, indicándose la cirugía de estas lesiones con grados menores de desplazamiento o angulación que en los estudios a largo plazo daban lugar a artrosis en alto porcentaje.
Las necesidades de estas cirugías siguiendo cada vez modelos más estrictos llevó a la industria médica al desarrollo de diferentes y variadas placas de osteosíntesis, cada vez de menor perfil y por tanto con menor capacidad de irritación de los tejidos blandos circundantes, y de este modo hoy día contamos con un arsenal de estos productos que nos hacen abordar el problema con mayores posibilidades de éxito.

No se debe olvidar no obstante que en muchos casos se debe suplementar la reducción con hueso auto o heterológo, si bien las nuevas placas que permiten la fijación atornillada a las mismas, han aumentado la capacidad de resistencia de los implantes y han disminuido las complicaciones.





ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

La enfermedad de Dupuytren afecta a la fascia palmar superficial, esta estructura protege a las partes nobles de la mano (nervios, tendones, vasos), de los sobre-esfuerzos mecánicos. De la misma parten prolongaciones hacia la capa más profunda de la piel, para fijar los pliegues de flexión de la mano y los dedos, que son importantísimos en la función de la mano.
Sin adentrarnos en la etiología ni en la fisiopatología de la enfermedad, diremos que podemos diferenciar varios estadios, que fueron clasificados por Tubiana en 1985, según la enfermedad afecte a las estructuras de la palma, los dedos, y el porcentaje de limitación de la extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas o la contractura en flexión de las mismas, así como al número de dedos implicado.
Tradicionalmente se indica cirugía cuando existe una limitación de la función de la mano, y esta cirugía se basa fundamentalmente en una disección de los nervios y paquetes vasculares de la mano y dedos. En la enfermedad están afectados los tractos longitudinales de la fascia y nunca se afectan los tractos transversales.
Es compleja de tratar la lesión cuando se afectan los dedos, porque suelen estar muy comprometidos y alterados anatómicamente los nervios colaterales, de hecho la lesión de los mismos es frecuente y obliga a su reparación microquirúrgica si se detecta. En otro orden de cosas además de la lesión del paquete vascular, al estirar un dedo que ha estado mucho tiempo flexionado en una persona mayor puede conducir a un compromiso circulatorio. Otras lesiones que pueden presentarse incluyen la lesión tendinosa, la infección, la necrosis de la piel, etc. En muchas ocasiones la afectación importante del 5º dedo ha indicado a muchos autores a considerar la amputación del mismo.
En los últimos años se han incorporado a los arsenales terapéuticos el uso de la colagenasa, que produce por digestión enzimática la resolución de muchos de estos cordones, sobre todo cuando están localizados en la palma, no tanto en los dedos donde la extravasación de la enzima puede producir complicaciones en estos nervios.
De otro modo, esta es una enfermedad que puede recurrir tras la intervención, y hay que diferenciar entre la auténtica recurrencia y las contracturas que ocurren por rigideces de los tejidos blandos. También es importante descartar síndromes de salida torácica que pueden ser causa de síndromes de dolor regional complejo (antes Südeck) en el postoperatorio.

En el siguiente video exponemos un caso clínico y en el blog de casos clínicos pueden encontrar más información así como los consentimientos informados.

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN La enfermedad de Dupuytren afecta a la fascia palmar superficial, esta estructura protege a las partes nobles de la mano (nervios, tendones, vasos), de los sobre-esfuerzos mecánicos. De la misma parten prolongaciones hacia la capa más profunda de la piel, para fijar los pliegues de flexión de la mano y los dedos, que son importantísimos en la función de la mano. Sin adentrarnos en la etiología ni en la fisiopatología de la enfermedad, diremos que podemos diferenciar varios estadios, que fueron clasificados por Tubiana en 1985, según la enfermedad afecte a las estructuras de la palma, los dedos, y el porcentaje de limitación de la extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas o la contractura en flexión de las mismas, así como al número de dedos implicado. Tradicionalmente se indica cirugía cuando existe una limitación de la función de la mano, y esta cirugía se basa fundamentalmente en una disección de los nervios y paquetes vasculares de la mano y dedos. En la enfermedad están afectados los tractos longitudinales de la fascia y nunca se afectan los tractos transversales. Es compleja de tratar la lesión cuando se afectan los dedos, porque suelen estar muy comprometidos y alterados anatómicamente los nervios colaterales, de hecho la lesión de los mismos es frecuente y obliga a su reparación microquirúrgica si se detecta. En otro orden de cosas además de la lesión del paquete vascular, al estirar un dedo que ha estado mucho tiempo flexionado en una persona mayor puede conducir a un compromiso circulatorio. Otras lesiones que pueden presentarse incluyen la lesión tendinosa, la infección, la necrosis de la piel, etc. En muchas ocasiones la afectación importante del 5º dedo ha indicado a muchos autores a considerar la amputación del mismo. En los últimos años se han incorporado a los arsenales terapéuticos el uso de la colagenasa, que produce por digestión enzimática la resolución de muchos de estos cordones, sobre todo cuando están localizados en la palma, no tanto en los dedos donde la extravasación de la enzima puede producir complicaciones en estos nervios. De otro modo, esta es una enfermedad que puede recurrir tras la intervención, y hay que diferenciar entre la auténtica recurrencia y las contracturas que ocurren por rigideces de los tejidos blandos. También es importante descartar síndromes de salida torácica que pueden ser causa de síndromes de dolor regional complejo (antes Südeck) en el postoperatorio. En el siguiente video exponemos un caso clínico y en el blog de casos clínicos pueden encontrar más información así como los consentimientos informados.




SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

En este vídeo explicamos en qué consiste este síndrome frecuente en nuestro medio, su tratamiento, y los síntomas que nos deben de alertar para consultar al especialista.



DEDO EN GATILLO 

En este vídeo exponemos la sintomatología propia de la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores, que evoluciona a un dedo en gatillo.





REPARACION EN DOS TIEMPOS DE TENDON FLEXOR. INJERTO DE TENDON




DOLOR EN LA MUÑECA: RADIOCUBITAL DISTAL




INESTABILIDAD DE MUÑECA. LESION DE LIGAMENTO SL

X


PULGAR DEL GUARDABOSQUES O ESQUIADOR



BOUTONNIERE




LESION DE NERVIOS DE LA MANO



SECCION Y SUTURA DE NERVIO CUBITAL


  1. COBERTURAS EN LA MANO


COLGAJO INTEROSEO POSTERIOR



COLGAJO CERF VOLANT





NECROSIS DE SEMILUNAR. ENFERMEDAD DE KIEMBOCK